苏医保发[2020]119号 江苏省关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见(试行)

江苏省关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见(试行)

苏医保发[2020]119号      2020-12-31

各设区市医疗保障局、财政局、银保监分局，国家税务总局各设区市税务局：

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，进一步健全多层次医疗保障体系，更好满足人民群众多层次多元化医疗保障需求，结合我省实际，现就促进补充医疗保险发展提出如下指导意见。

　　一、总体目标

　　坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，多层次医疗保障体系建立健全。着力推动补充医疗保险发展，扩大覆盖面，丰富产品供给，实现与基本医疗保险(包括大额医疗费用补助、大病保险，下同)有效衔接互补，进一步减轻重特大疾病医疗费用负担，更好满足群众多层次多元化医疗保障需求，不断增强人民群众获得感。

　　二、基本原则

　　本指导意见中的补充医疗保险，是指用人单位为职工建立的补充医疗保险(以下简称职工补充医疗保险)，以及由政府引导支持，群众自愿参保，商业保险公司承担保险责任并自负盈亏，与基本医疗保险相衔接，不具有理财投资性质的商业补充医疗保险。开展补充医疗保险工作，应坚持以下原则：

　　——坚持市场主导，自愿参保。积极发挥政府引导作用，充分发挥市场主体作用，大力发展补充医疗保险。鼓励用人单位、群众自愿参加补充医疗保险，扩大参保覆盖面。

　　——坚持衔接互补，梯次减负。补充医疗保险要与基本医疗保险待遇相衔接，重点解决基本医疗保险保障不充分的部分，提升重特大疾病保障的精准性，满足多层次多元化医疗保障需求，发挥减轻群众医疗费用负担的重要补充作用。

　　——坚持公益导向，保本微利。将补充医疗保险作为准公共产品，建立商业化运作、保本微利为运营导向的市场机制，引入竞争机制，加强保险精算平衡，注重可持续发展。

　　三、鼓励用人单位建立职工补充医疗保险

　　(一)推动职工补充医疗保险发展

　　鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险，扩大职工补充医疗保险的覆盖面。根据用人单位承受能力、员工队伍结构等合理设定筹资和待遇保障水平，主要解决经基本医疗保险保障后个人自负的医疗费用，重点向重特大疾病倾斜，并兼顾多层次多元化的医疗保障需求，促进和谐稳定劳动关系的建立，更好保障职工权益。

　　(二)落实税收优惠措施

　　职工补充医疗保险所需费用可以由用人单位承担，也可以在集体协商一致的基础上，由用人单位和职工共同承担。其中，企业承担的不超过职工工资总额的5%以内的部分，可按照企业所得税有关政策规定，在计算应纳税所得额时准予扣除。

　　(三)健全职工补充医疗保险的管理

　　职工补充医疗保险原则上由用人单位或行业自行管理，也可以委托第三方管理。对已经由医疗保障部门统一管理的，医疗保障部门可以通过公开招标，委托商业保险公司在“保本微利”的原则下经办。医疗保障部门也可以探索接受用人单位的委托，对符合条件的职工补充医疗保险与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算提供支持。

　　四、积极发展商业补充医疗保险

　　(一)明确商业补充医疗保险的定位

　　1.政府引导支持的商业补充医疗保险，重点解决参保人员个人负担的住院和门诊发生的大额医疗费用，将医保目录外的自费医疗费用纳入保障范围，形成与基本医疗保险的有效衔接。

　　2.政府引导支持的商业补充医疗保险不得设置参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，不得设立对常见病、多发病的免除责任条款。

　　(二)引导商业补充医疗保险产品的精准供给

　　1.商业保险公司应根据商业补充医疗保险的定位和与基本医疗保险相衔接的要求，结合地区参保人员总量结构和需求以及经济社会发展水平，设计多元缴费标准和保障水平的产品，如个人普惠型、重大疾病专属型以及满足多层次多元化需求的商业补充医疗保险产品。鼓励开发适应广大老龄群体需要和支付能力的产品，丰富产品类型并精准供给，满足不同群体需求。

　　2.商业保险公司在精算的基础上，合理设定商业补充医疗保险产品的保障范围和保障水平。合理确定保费(产品价格)，可根据不同的保障水平设定多档可选的缴费档次，保费与个人疾病风险脱钩。根据年度保费收支、赔付率等运营情况，建立产品价格及待遇标准的动态调整机制。

　　3.商业保险公司也可根据用人单位需求，开发设计不同保障水平的补充医疗保险产品供用人单位购买，用人单位也可以与商业保险公司通过协商设计定制化、个性化的产品。

　　(三)加强对商业补充医疗保险的协同支持

　　1.以省或设区市为单位，发挥规模化集约化的优势，支持优质商业补充医疗保险产品推广。由商业保险公司自愿申报，鼓励采取联保共保的方式，医疗保障部门会同银保监等相关部门根据商业保险公司服务能力、品牌信誉、风险控制能力、产品价格以及与基本医疗保险相衔接情况等因素，评估优选符合条件的商业补充医疗保险产品，纳入医保公共服务平台推广，供群众自愿购买。对性价比高、保障水平优的产品可加强省、市联动，加大宣传推广力度，支持商业补充医疗保险提高参保比例。

　　2.允许职工基本医疗保险个人账户历年结余资金4000元以上部分，用于个人或其参加本统筹区内基本医疗保险的配偶、父母、子女购买商业补充医疗保险。职工或居民购买符合条件的商业健康保险，可按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除。

　　3.省及设区市医疗保障部门在确保信息安全的前提下，对纳入推广的相关商业补充医疗保险产品提供必要的数据支持和设计指导，提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。建立基本医疗保险与商业补充医疗保险联动经办服务模式，充分发挥“互联网+”的优势，推动在商业保险公司门户网站、微信公众号以及“江苏医保云”APP全面实施“线上参保”。推进商业补充医疗保险赔付与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算，提升参保人员服务体验。

　　(四)加强对商业补充医疗保险的监管

　　1.按照《保险法》、《健康保险管理办法》等法律法规，银保监、医疗保障等部门要建立长效监管机制，对商业保险公司的运营要加强风险预警，加强对商业保险公司的产品宣传、承保、保全、理赔、咨询、纠纷处理等行为的监管，规范经营行为，防止恶性竞争。

　　2.商业保险公司要主动向医疗保障、银保监部门报告商业补充医疗保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况，接受政府部门监督。要合理控制营销推广费用，承保理赔等主要服务环节应依托自有网点开展运营。

　　3.医疗保障部门会同银保监部门对商业补充医疗保险产品建立第三方评估评价机制，完善以保障水平、服务质量和参保人员满意度为核心的商业补充医疗保险产品服务评价考核体系，对出现保障水平不高、赔付率过低、赔付不及时、群众投诉多、满意度不高等情况的产品及时予以退出，并按照有关规定处理。

　　五、保障措施

　　(一)加强组织领导。促进多层次医疗保障体系发展，是深化医疗保障制度改革的重要内容。各设区市医疗保障和银保监部门要统一思想，提高认识，密切配合，加强对这项工作的组织领导，积极稳妥推进，根据各自职能，细化具体措施，确保多层次医疗保障工作的落实。

　　(二)明确责任分工。医疗保障部门要履行牵头部门职责，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，做好补充医疗保险政策设计，统筹规划各类医疗保障发展，稳步提高医疗保障水平。财政部门要对医保基金收支、管理和运营情况实施监督。银保监部门要与医疗保障部门加强沟通协调，建立商业补充医疗保险产品的准入退出机制，对商业保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理。税务部门要落实好补充医疗保险相关税收优惠政策。商业保险公司要加强精算，设计与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品，提升服务水平，吸引群众购买商业补充医疗保险。

　　(三)加强宣传引导。医疗保障、银保监部门以及商业保险公司要加强补充医疗保险和多层次医疗保障的宣传，引导参保人员树立健康责任意识和参保意识，合理引导社会预期，营造良好改革氛围。通过各方努力，充分发挥多层次医疗保障的多重保障作用，进一步减轻群众就医负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

江苏省医疗保障局

江苏省财政厅

国家税务总局江苏省税务局

中国银行保险监督管理委员会江苏监管局

2020年12月31日

《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见(试行)》政策十问

　　一、请介绍一下《指导意见》的总体目标?

　　答：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，多层次医疗保障体系建立健全。着力推动补充医疗保险发展，扩大覆盖面，丰富产品供给，实现与基本医疗保险有效衔接互补，进一步减轻重特大疾病医疗费用负担，更好满足群众多层次多元化医疗保障需求，不断增强人民群众获得感。

　　二、《指导意见》中的“补充医疗保险”主要指哪些?

　　答：《指导意见》中的补充医疗保险，是指用人单位为职工建立的补充医疗保险(即职工补充医疗保险)，以及由政府引导支持，群众自愿参保，商业保险公司承担保险责任并自负盈亏，与基本医疗保险相衔接，不具有理财投资性质的商业补充医疗保险。

　　三、为什么要参加补充医疗保险?

　　答：近年来，基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)保障范围稳步扩大，保障水平稳步提高，职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达85%和70%左右。但是基于基本医疗保险“保基本”的定位，当参保人员在发生大额医疗费用，特别是自费医疗费用较多时，个人负担仍然较重。同时，随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，群众不仅仅局限于医保对医疗费用的补偿功能，对医疗质量和服务体验的要求以及多层次多元化的医疗保障需求也日益增强。因此，参加补充医疗保险，一方面可以进一步减轻群众医疗费用负担，更好防止因病致贫返贫;另一方面，可满足不同群体多元化的医疗保障需求。全社会应大力倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，强化个人健康责任，树立自愿参保意识。

　　四、补充医疗保险相关方的定位是什么?

　　答：一是政府部门发挥引导作用，二是市场主体发挥主导作用，三是用人单位、群众自愿参加。

　　五、请介绍一下职工补充医疗保险所需费用来源?有哪些支持措施?

　　答：职工补充医疗保险所需费用可以由用人单位承担，也可以在集体协商一致的基础上，由用人单位和职工共同承担。其中，企业承担的不超过职工工资总额的5%以内的部分，可按照企业所得税有关政策规定，在计算应纳税所得额时准予扣除。

　　六、政府引导的商业补充医疗保险有哪些要求?

　　答：政府引导支持的商业补充医疗保险，重点解决参保人员个人负担的住院和门诊发生的大额医疗费用，将医保目录外的自费医疗费用纳入保障范围，形成与基本医疗保险的有效衔接。同时，不得设置参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，不得设立对常见病、多发病的免除责任条款。

　　七、政府部门对引导的商业补充医疗保险有哪些支持措施?

　　答：一是经评估优选符合条件的商业补充医疗保险产品，纳入医保公共服务平台推广，供群众自愿购买。对性价比高、保障水平优的产品可加强省、市联动，加大宣传推广力度，支持商业补充医疗保险提高参保比例。二是省及设区市医疗保障部门在确保信息安全的前提下，对纳入推广的相关商业补充医疗保险产品提供必要的数据支持和设计指导，提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。三是建立基本医疗保险与商业补充医疗保险联动经办服务模式，充分发挥“互联网+”的优势，推动在商业保险公司门户网站、微信公众号以及“江苏医保云”APP全面实施“线上参保”。推进商业补充医疗保险赔付与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算，提升参保人员服务体验。

　　八、鼓励群众参加商业补充医疗保险方面有什么措施?

　　答：一是允许职工基本医疗保险个人账户历年结余资金4000元以上部分，可用于个人或其参加本统筹区内基本医疗保险的配偶、父母、子女购买商业补充医疗保险。二是职工或居民购买符合条件的商业健康保险，可按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除(按照《财政部 税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》(财税〔2017〕39号)，具体扣除限额2400元/年)。

　　九、政府部门对商业保险公司运营补充医疗保险产品有什么具体要求?

　　答：商业保险公司要主动向医疗保障、银保监部门报告商业补充医疗保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况，接受政府部门监督。

　　十、对市场反响不好的商业补充医疗保险有什么监管措施?

　　答：医疗保障部门会同银保监部门对商业补充医疗保险产品建立第三方评估评价机制，完善以保障水平、服务质量和参保人员满意度为核心的商业补充医疗保险产品服务评价考核体系，对出现保障水平不高、赔付率过低、赔付不及时、群众投诉多、满意度不高等情况的产品及时予以退出，并按照有关规定处理。