广西壮族自治区医疗保障局关于调整优化广西职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知

广西壮族自治区医疗保障局关于调整优化广西职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知

各市医疗保障局，自治区医疗保障事业管理中心、自治区医疗保障基金监管事务中心：

　　根据国家关于职工基本医疗保险门诊共济改革精神及《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(桂政办发〔2021〕137号)关于“在一个参保年度内，对参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，设立统筹基金起付标准和最高支付限额。根据经济发展实际和统筹基金收支结余情况，适时调整起付标准、年度支付限额”规定，结合我区实际，经自治区人民政府同意，现对我区职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的起付标准、支付限额、支付比例、药店购药待遇调整优化如下：

　　(一)起付标准。在一个参保年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计计算，统筹基金起付标准在三级、二级、一级及以下定点医疗机构分别为300元、200元、100元。

　　(二)支付限额。在一个参保年度内，在职职工、退休人员的普通门诊统筹基金最高支付限额分别为每人每年2000元、2600元。超过年度统筹基金支付限额的医疗费用由个人支付。

　　(三)支付比例。在一个参保年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列比例分别负担：

　　(四)药店购药。参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，按规定计入职工基本医疗保险门诊统筹基金起付标准、支付限额;统筹基金起付标准、支付比例按一级及以下定点医疗机构相同待遇政策执行。

　　本通知自2024年2月1日起施行。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

广西壮族自治区医疗保障局

2024年1月29日

关于调整优化广西职工基本医疗保险普通门诊统筹政策通知的政策解读

　　一、此次调整职工医保普通门诊统筹政策的背景是什么?

　　答：根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，我区出台了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(桂政办发〔2021〕137号)，采取“两步走”方式落实改革部署，在我区职工医保门诊共济改革工作取得积极成效。为提高资金置换率和使用效益、提高群众获得感，经过政策运行评估和谨慎测算，此次我区从降低起付标准、提高年度支付限额方面入手，对我区职工医保普通门诊统筹政策进行优化调整。

　　二、职工在普通门诊就医可以享受哪些待遇?

　　答：在一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就诊发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准达到规定后，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%。门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年2000元，退休人员每人每年2600元，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。此外参保人员凭定点医药机构处方，可在门诊统筹定点零售药店享受统筹报销。

　　三、职工门诊统筹定点零售药店的待遇有哪些?如何享受待遇?

　　答：参保人员凭定点医药机构(含已依托实体定点医疗机构签订医保服务协议的互联网医院)处方，自主选择到门诊统筹定点零售药店购药，其中购买医保目录内药品发生的费用，按规定计入职工医保门诊统筹起付标准、基金支付限额。达到100元的起付标准，即可以享受门诊统筹报销，报销比例在职人员为60%，退休人员为65%。

　　四、此次政策调整优化了哪些方面待遇?

　　答：一是调整优化起付标准。从原来不分医疗机构级别累计600元调整为对应定点医疗机构级别确定起付标准，三、二、一级及以下定点医疗机构分别为300元、200元、100元。二是适度提高了支付限额。在职和退休人员支付限额分别从每人每年1200元、1800元提高到2000元、2600元。