保监发[2016]86号 中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知[全文废止]

中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知[全文废止]

保监发[2016]86号          2016-10-9

　　税屋提示——依据银保监发[2021]12号 中国银行保险监督管理委员会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知，本法规全文废止。

各保监局、各保险公司：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神，促进城乡居民大病保险业务健康开展，规范大病保险市场秩序，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等监管制度，现予印发，请遵照执行。

中国保监会

2016年10月9日

保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法

　　第一章 总则

　　第一条 为规范保险公司城乡居民大病保险(以下简称大病保险)业务投标行为，有效防范风险，实现大病保险业务健康有序发展，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

　　第二条 保险公司在中华人民共和国境内进行大病保险业务投标，或以其它方式参与大病保险政府采购，适用本办法。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　第二章 投标资格

　　第三条 中国保监会和各地保监局公布并及时更新具有大病保险经营资质的保险公司总公司、省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司，下同)名单。

　　具备大病保险经营资质的保险公司，可作为投标人参加大病保险投标。

　　第四条 经负责招标的地方政府部门同意，两个以上的保险公司可以组成投标联合体，以一个投标人的身份投标。

　　联合体各方均应当具备大病保险经营资质和承担招标项目的相应能力。联合体各方应明确承办服务中各公司的服务区域、参保人群和有关责任义务。

　　第五条 在一个大病保险统筹地区内，同一保险集团公司投标开展大病保险业务的子公司不得超过一家，同一集团不同子公司组成单个投标联合体的除外。

　　第六条 保险公司原则上应以总公司或总公司授权的地市级以上分支机构作为投标人参加大病保险投标。

　　第七条 参加大病保险投标的保险公司应具有在大病保险统筹地区提供便捷和高效的服务的能力。

　　第三章 投标流程管理

　　第八条 保险公司应当按照预投标、投标、中标、合同签订等环节依次向当地保监局报告投标情况，报告应及时、准确、真实。

　　以联合体形式投标的，由主承保人向当地保监局报告。

　　报告应由保险公司省级分公司统一报送。

　　第九条 参加大病保险投标的保险公司应在投标7个工作日之前向当地保监局进行报告，内容应当包括招标项目名称、招标人、招标文件、投标时间、投标机构基本情况等。

　　保险公司应在开标后向当地保监局报备投标文件副本和总公司出具的精算意见书、法律意见书及授权书。如有投标业务答疑的，须在答疑结束后2个工作日内报送答疑文件。

　　保险公司中标后须在2个工作日内向当地保监局报告中标结果。

　　第十条 保险公司中标后，应按照招投标文件规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

　　大病保险合作协议及合同签署后，应在一个月内向当地保监局报送协议及合同副本。

　　第十一条 对于流标、废标后招标方重新进行招标或二次遴选的项目，视同新的招标业务，保险公司应按照本办法相关规定履行报告手续。

　　第四章 投标风险管理

　　第十二条 保险公司应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。

　　投标文件应根据招标人提供的基本医保历史经验数据及提出的管理服务要求，科学评估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、盈亏调节机制、合同内容的动态调整方式以及医疗管理、服务标准和措施等内容。

　　对于不提供经验数据或数据不全无法测算的招标项目、给定价格明显亏损的招标项目、无风险调节机制的招标项目、要求中标后支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等的项目，保险公司不得参与投标。

　　第十三条 保险公司在参与大病保险业务投标时，须使用已向中国保监会报备的大病保险专属条款，不得在投标文件中出现与专属条款相悖的内容。

　　第十四条 保险公司总公司对分支机构参加大病保险投标行为负有管控责任。保险公司分支机构的投标文件须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书。

　　总公司产品定价部门须对投标文件出具经过审慎测算的精算意见书，精算意见书至少应当包含测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等。

　　总公司法律部门须对投标文件出具经过严格审核的法律意见书。

　　第十五条 保险公司不得相互串通投标报价，不得以低于总公司精算意见书的最低报价竞标，不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，不得妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益。

　　保险公司不得与招标人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

　　保险公司不得以向招标人或者评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标。

　　保险公司不得承诺以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等;不得承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章 监督管理

　　第十六条 保险监管机构对保险公司大病保险投标行为实施监督，依法查处保险公司在投标过程中的违法行为。

　　第十七条 保监局对辖区内保险公司大病保险投标行为实施全过程跟踪监管。对投标价格明显低于行业平均水平、承保条件不合理，存在重大亏损风险的，保监局要进行综合评估，及时采取监管措施防止恶性竞争，维护公平竞争的市场秩序，维护参保群众的合法权益。

　　第六章 附则

　　第十八条 本办法由中国保监会负责解释。

　　第十九条 本办法自发布之日起实施，实施期限暂定为3年。

保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)

　　第一章 总则

　　第一条 为规范保险公司城乡居民大病保险(以下简称大病保险)服务工作，保护参保群众合法权益，提升大病保险的专业化服务能力，根据《中华人民共和国保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本规范。

　　第二条 保险公司承办大病保险业务，在服务能力建设、大病保险方案设计、赔付核查、支付结算、客户服务、医疗行为监管、档案管理等方面应当符合本规范的要求。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　第二章 服务能力建设

　　第三条 保险公司承办大病保险，应完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

　　第四条 保险公司应本着便民、高效原则，在统筹地区内按政府有关部门要求，根据被保险人居住、就医分布情况等，配合基本医保经办机构设立大病保险服务网点，做好大病保险服务工作。

　　第五条 大病保险服务网点应配备具有明确标示的独立柜台或专职服务人员,应具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，为投保人和被保险人提供便捷服务。

　　第六条 保险公司可以通过以下方式设立服务网点：

　　(一)保险监管部门批准设立的保险公司分支机构;

　　(二)保险公司与基本医保经办机构合作建立的联合办公网点;

　　(三)同一保险集团内部通过资源整合，提供代理服务的保险公司分支机构;

　　(四)经地方政府同意的其他形式。

　　在统筹地区内，原则上大病保险服务网点设置应与基本医保服务网点相匹配，在每个县(市、区)行政区划内至少设置1个服务网点。具体应以与当地政府有关部门签署的协议为准。

　　第七条 保险公司应根据大病保险项目的服务和管理需要，配置大病保险专属服务队伍。每个地市服务队伍中具备医学相关专业背景的专职工作人员应不少于2名。

　　第八条 保险公司应建立大病保险专属服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受政策理论和业务技能培训累计不少于40小时，并记入培训档案。应建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系和内部责任追究制度，不断提高服务人员综合素质和业务能力。

　　第九条 保险公司应开发专门的大病保险信息系统。信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

　　保险公司应加强信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。

　　保险公司应积极开发医疗费用审核系统，不断提高运用信息技术手段监控医疗费用支出的能力。

　　第十条 保险公司应与政府有关部门加强沟通，在政府支持下，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统的对接，实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通，包括被保险人姓名、性别、出生日期、医保卡或社会保障号码、证件类型、有效身份证件号码、联系方式、医院名称、疾病代码、诊疗信息、医疗费用明细(包括医疗总费用、政策范围内药品及诊疗费用、个人自付费用)等。

　　在基本医保与定点医疗机构实现系统对接的地区，承办大病保险的机构原则上应在承办之日起六个月内实现大病保险信息系统与基本医保系统的对接，提供“一站式”结算服务。

　　第三章 大病保险数据管理

　　第十一条 保险公司应根据当地基本医保部门提供的近3年或可以满足精算要求的历史经验数据，科学测算城乡居民大病保险保障方案。

　　第十二条 保险公司应合理计提大病保险业务准备金，逐月跟踪大病保险赔付情况，判断大病保险赔付率趋势，根据大病保险实际经营情况不断改进大病保险的费率、准备金等的测算方法和工具，以提高测算的科学性和有效性，确保大病保险长期、稳定、健康发展。

　　第十三条 保险公司应建立大病保险业务数据库，积累承保、理赔数据，为费率测算和调整、准备金评估以及经营管理打好基础。对于赔付率过高或过低的地区应及时进行风险提示。

　　第十四条 保险公司应按照保险监管部门要求，按时上报大病保险业务经营情况及相关的信息和数据。

　　第四章 结算服务

　　第十五条 保险公司应根据结算方式不同，向被保险人提供“一站式”结算服务。

　　(一)出院即时结算。在基本医保与定点医疗机构实现系统对接的地区，经基本医保经办机构授权后，保险公司开发相应的结算系统，通过与基本医保系统对接，完成与基本医保经办机构、定点医疗机构的信息交换和数据共享，实现出院时大病医疗费用和基本医疗费用等保障项目的即时结算。

　　(二)网点同步结算。因转诊就医、案情复杂或基本医保与定点医疗机构未实现系统对接等原因，客观上无法实现出院即时结算的，应按照基本医保管理模式，通过与基本医保经办机构合作建立联合办公网点和机制，实现基本医保与大病保险同步即时结算。

　　第十六条 保险公司借助自身机构和信息网络，对跨统筹区域就医、无法实现出院即时结算的被保险人提供异地就医、异地结算等服务。

　　第十七条 对于因处于系统调试对接阶段或其它特殊情况尚未实现“一站式”结算的，参保人向保险公司申请理赔时，保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后及时做出核定;情形复杂的，应当在30日内做出核定;做出核定结论后，应当及时通知申请人确认，申请人无异议并提供本人银行帐号后，应当在10日内完成支付。

　　对于在服务网点直接向参保人赔付的，应符合《中华人民共和国保险法》有关规定，并对领取人进行身份核实确认。参保人对赔付有异议的，保险公司应做好宣传和解释工作。

　　第十八条 保险公司可以探索建立大病保险理赔回访制度。在赔付义务履行后15日内，可通过电话、短信等多种形式对参保人进行回访，并记录回访情况。保险公司应当在参保人或者其近亲属获得赔款时向其告知保险公司可能进行电话回访。

　　回访应包括以下内容：

　　(一)确认参保人身份(确认参保人的姓名，有效的基本医保参保证件或身份证件号码);

　　(二)确认参保人所住医院以及住院期间实际住院花费及自付部分金额，是否收到大病保险赔付资金;

　　(三)询问参保人对保险公司大病保险服务满意程度及对保险服务的意见和建议。

　　第五章 客户服务

　　第十九条 保险公司可通过服务网点、网络、定点医疗机构等渠道协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、理赔流程及联系方式，切实维护好参保人的合法权益，接受社会监督。

　　保险公司在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保险责任，不得强制搭售其他商业保险产品。

　　第二十条 保险公司应建立完善的大病保险业务投诉处理机制。对于事实清楚、争议情况简单的投诉，保险公司应自受理之日起7个工作日内做出处理决定，对于情况复杂的投诉，应当自受理之日起30日内做出处理决定。

　　保险公司对投诉人的答复应在客观详尽调查后以书面方式做出。经投诉人同意，也可采取电话、电子邮件等方式答复，并应向投诉人确认其收到答复。采用电话答复方式的应当录音，书面及电子邮件答复的需打印纸质档案。

　　第二十一条 保险公司应在验证大病保险被保险人身份信息真实后，为其提供大病保险合同信息、调查信息、大病保险补偿状态及补偿金额等信息查询服务。经当地基本医保主管部门授权，保险公司也可提供基本医疗赔付信息、医院结算状态的查询服务。

　　第二十二条 保险公司应不断提升专业服务水平，探索为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等服务，努力提高大病保险参保人的健康水平，降低疾病发生率。

　　第六章 医疗风险管控

　　第二十三条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，在卫生行政或基本医保主管部门的支持下，建立大病保险医疗核查制度，协助制定大病保险医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，配合做好医疗行为监管。

　　第二十四条 保险公司应当在卫生行政或基本医保主管部门授权或联合工作模式下，结合大病保险业务的特殊性，通过医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，积极有效开展合理的医疗费用管控。

　　第二十五条 保险公司在大病保险赔付过程中，应按照当地有关政策规定及保险合同约定，在卫生行政部门等授权下，对医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗等费用;并可对医疗行为的合理性和适当性向医疗机构或卫生行政等部门提出建议。

　　第二十六条 保险公司应积极参加各地支付方式改革，对医疗费用进行分析，向政府有关部门提出完善大病保险方案的意见建议，并通过医疗评价等方式引导医疗机构和医生改进医疗服务，降低医疗费用，防范医疗资源浪费和过度医疗。

　　第二十七条 保险公司可通过自身机构、网络，实施跨统筹地区、跨省(区、市)的异地医疗核查，加大风险管控力度。

　　第七章 档案管理

　　第二十八条 保险公司应依据有关档案管理法律法规做好大病保险档案管理。赔付档案采取纸质与电子档案相结合，实行“一案一档”方式保存，应建立赔案号和参保人信息等索引方式以便于查阅。

　　第二十九条 保险公司应加强大病保险档案保密及日常管理工作，无关人员不得进入档案库，防止业务档案被盗、丢失、撕页、裁剪和涂改。

　　第八章 服务评价

　　第三十条 保险公司应当根据本标准的要求制定具体落实措施，形成服务质量监督机制。保险公司应采取年度考核、日常检查和随时抽查相结合的办法对分支机构开展服务考核工作。

　　第三十一条 保险行业协会应建立以投保人和参保人满意度为核心的大病保险服务测评体系，测评体系应具备定性、定量两方面标准，涵盖基础管理、理赔质量和效率、信息查询等内容。

　　第九章 附则

　　第三十二条 本规范自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。

保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法

　　第一章 总则

　　第一条 为规范保险公司承办城乡居民大病保险(以下简称大病保险)财务管理工作，确保大病保险资金安全，根据《保险法》、《会计法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《企业会计准则》等制定本办法。

　　第二条 保险公司应遵循“权责发生制”原则，按企业会计准则进行核算，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。

　　第三条 保险公司应当对大病保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。

　　第二章 资金管理

　　第四条 保险公司大病保险业务资金管理的总体原则是收支分离、安全高效。

　　第五条 保险公司经营大病保险业务，应遵循“收支两条线”的原则，设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金。

　　大病保险业务账户不得用于大病保险业务之外的其它用途。

　　第六条 保险公司开设大病保险业务账户应由总公司审批。

　　保险公司原则上应在省级或地市级公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。

　　第七条 保险公司应按照收付费管理相关要求，实行大病保险业务非现金给付，确保大病保险资金安全。

　　第八条 保险公司应建立大病保险保费收入上划和赔款支出下拨机制，确保大病保险资金的安全，提高大病保险资金运用效率。

　　第九条 大病保险项目可按实际现金流量结余为基础分摊投资收益，但应留足备付金确保及时进行理赔服务。

　　第三章 会计核算

　　第十条 保险公司在大病合同初始确认日，应当进行风险测试，判断是否承担重大保险风险，进而在会计处理上确定属于受托管理合同还是保险合同。

　　第一节 受托管理合同的会计处理

　　第十一条 保险公司应当按照大病保险业务合同的实质判断合同性质，无论合同是否设立风险调节机制，若保险公司不承担重大保险风险的，应当按照受托管理合同进行核算。

　　第十二条 保险公司对受托管理合同进行会计核算时，应按照资金来源确认应收、应付款项。

　　第十三条 保险公司原则上不得为受托管理合同垫付资金。对于特殊情况下发生垫付资金的，应将垫付金额计入“其他应收款”。实际收到大病保险业务资金时，相应冲减“其他应收款”。

　　第十四条 保险公司取得的大病保险业务受托管理资金应当计入代理业务负债，从受托管理资金支付相关给付应当冲减代理业务负债。

　　第十五条 受托管理合同约定受托管理资金产生的利息收入全部归属于受托管理资金的，该利息收入应当直接计入代理业务负债。受托管理合同单独约定了保险公司应支付受托管理资金结算利率的，产生的结算利息支出应计入其他业务支出。

　　第十六条 保险公司应按照合同约定的管理费金额确认其他业务收入，并相应增加保险公司的其他应收款。实际收到管理费时，相应冲减其他应收款。

　　若管理费约定不明确的，保险公司应按合理方法予以确认，最高不得超过约定费用率及利润率上限。

　　第十七条 保险公司与投保人协商设立风险调节机制的，实际收到的投保人划转的大病风险调节基金，或实际向投保人划转的大病风调节基金，也应计入本期代理业务负债。

　　第二节 保险合同的会计处理

　　第十八条 保险公司应当每年与投保人协商厘定保险费率，并按照保费收入确认原则予以合理确认。对于尚未收到保费资金的部分，确认为应收保费。

　　第十九条 大病保险合同约定考核保费的，保险公司应当按照保费收入确认原则判断是否应当记入当期保费收入。最终确定金额与估计金额的差异，应当记入确定期间的保费收入。

　　第二十条 保险公司应当按照合同约定对风险调节机制进行会计处理，如需返还保费，应当冲减当期保费收入;如可收取追加保费，应当确认为当期保费收入。保险公司至少应在年末对应收取或应返还的风险调节基金进行预估，并及时确认应收应付款项。

　　保险公司应当在保费收入科目下设立“大病保险超额结余返还”、“大病保险亏损补贴”等明细科目核算大病保险风险调节支出与收入。

　　第二十一条 大病保险合同不得提取长期险责任准备金。

　　第二十二条 对保险期间为自然年度的大病保险合同，保险公司年末不计提未到期责任准备金。

　　第二十三条 保险公司应在报告期末对未了赔付责任计提已发生已报告未决赔款准备金、已发生未报告未决赔款准备金和理赔费用准备金。评估准备金时应充分考虑大病保险项目的个性化特征，同时结合与政府约定的理赔规则进行调整。

　　第二十四条 保险公司应按保监会要求对未决赔款准备金定期进行回溯检验。通过比较重新评估结果与原评估结果的差异，分析前期准备金评估的假设、方法与流程的合理性，以此发现问题并在后续会计期间的准备金评估中进行修正。保险公司准备金提取出现重大偏差的，要严肃追究相关人员责任。

　　第四章 费用管理

　　第二十五条 大病保险经营管理费用按照费用属性分为专属费用和共同费用。

　　第二十六条 专属费用是指专门为大病保险发生的，能够直接归属为大病保险的费用，主要包括：大病保险专职工作人员的相关费用、大病专用资产折旧、租赁费等;专门为大病保险业务发生的会议、差旅、培训等日常经营费用;大病保险专用信息系统建设及维护费用等。

　　第二十七条 共同费用是指与大病保险业务直接相关，但不能全部归属于大病保险业务的费用。共同费用的类型主要包括：兼职大病保险工作人员的薪酬及福利;资产占用费含办公职场租赁及相关费用、车辆及电子设备耗材等相关费用;大病保险相关的信息系统建设维护费用等。

　　第二十八条 大病保险业务相关的固定资产及无形资产应当按照预期使用年限计提折旧或摊销，不得一次性计入当期损益。

　　第二十九条 保险公司总公司及省级机构高管人员薪酬福利等不得纳入专属费用和共同费用。

　　第三十条 承办大病保险业务的保险公司不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金等;不得给予或者承诺给予合同约定以外的回扣或者其他利益。

　　第三十一条 大病保险业务不得产生业务招待费和礼品费用。

　　第五章 报表报送和监督检查

　　第三十二条 保险公司应在每个会计年度结束后4个月内，向保监会报告大病保险财务经营结果，包括大病保险利润表、费用明细表等。

　　保险公司省级分公司应在每个大病保险项目保单年度结束后3个月内，向当地保监局报告项目的财务情况。

　　第三十三条 保险公司应建立大病保险内部监督检查机制，每个大病保险项目应在协议期内至少进行一次专项财务检查。

　　第三十四条 保险公司应积极配合政府相关部门对大病保险业务的监督检查。

　　第三十五条 保险公司应按政府相关部门要求,向社会公布大病保险实际运行情况，以供社会监督。

　　第三十六条 保险公司应按照会计和档案法规建立和完善大病保险各项资料的归档制度，完整留存大病保险经营管理各项核算凭证、账册、报表。

　　第六章 附则

　　第三十七条 本办法由中国保监会负责解释。

　　第三十八条 本办法自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。

保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法

　　第一章 总则

　　第一条 为促进城乡居民大病保险(以下简称大病保险)业务健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

　　第二条 本办法所称大病保险风险调节，是指保险公司与当地政府相关部门协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对大病保险经营期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　第三条 大病保险风险调节应遵循收支平衡、保本微利原则。

　　第二章 风险调节情形

　　第四条 保险公司应在与当地政府相关部门协商确定合理的大病保险赔付率、费用加利润率基础上，通过对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，实现大病保险经营收支平衡、保本微利。其中：

　　赔付率=大病保险赔付/大病保险保费×100%

　　费用加利润率=(大病保险运营成本+合理利润)/大病保险保费×100%

　　第五条 本办法所称超额结余是指保险公司支付大病保险赔付支出(含未决赔款准备金)、扣除必要的营运成本和合理利润以后的结余，即超额结余=大病保险保费-大病保险赔付支出-大病保险营运成本-合理利润。

　　大病保险合作协议对超额结余认定方法有特别约定的，按合作协议确定。

　　第六条 本办法所称政策性亏损是指因定价不准确、基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险亏损，包括：

　　(一)大病保险由招标方单方定价，由于历史医疗数据缺失、定价假设与测算参数不准确等原因导致招标定价偏低而引起的亏损。

　　(二)在执行大病保险合作协议过程中，由于基本医疗保险政策、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险赔付支出和运营成本增加而形成的亏损。

　　(三)在执行大病保险合作协议中，出现地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件,造成大病保险赔付支出增加而形成的亏损。

　　(四)经与当地政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。

　　第三章 风险调节机制设计

　　第七条 保险公司应向当地政府相关部门获取当地基本医疗历史数据和相关参数，包括近三年诊疗数据、基本医保参保率、住院率、人均医疗费用增长情况等,并根据历史数据和相关参数合理设计风险调节办法。

　　第八条 保险公司与当地政府相关部门签署的大病保险合作协议，应明确风险调节的启动条件与调节实现方式。本办法第七条所述历史数据和相关参数，应作为合作协议正文或附件内容予以明确。

　　第九条 保险公司应密切关注和评估大病保险相关政策变化、定价假设与参数变化等对经营结果的影响，并向投保人和当地保监局反馈相关情况。

　　第四章 风险调节实现

　　第十条 大病保险每一保险期间结束后，保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与当地政府相关部门协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等，并对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节。

　　第十一条 大病保险每一保险期间结束后，经保险公司与当地政府相关部门双方确认存在超额结余的，应返还基本医保基金，或按照政府相关部门和保险公司协商的其他方式处理。

　　第十二条 大病保险每一保险期间结束后，经保险公司与当地政府相关部门双方确认存在政策性亏损的，由当地政府相关部门给予保险公司政策性补贴或按照政府相关部门和保险公司协商的其他方式处理。

　　第十三条 保险公司与当地政府相关部门共同建立风险调节基金的，大病保险合作期满后，若风险调节基金结余为正，结余部分应返还基本医保基金;若结余为负，由当地政府相关部门给予保险公司政策性补贴。

　　第十四条 保险公司承办大病保险出现超额结余向基本医保基金返还时，必须按照相关规定进行账务处理，不得以虚开发票套取费用、减人退费等形式进行返还，不得将返还的结余资金转入除基本医保基金以外的其它账户。

　　第五章 附则

　　第十五条 本办法自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。

保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法

　　第一条 为加强城乡居民大病保险(以下简称大病保险)退出管理，规范保险公司退出大病保险业务的行为，维护参保群众合法权益，完善大病保险制度体系，根据《中华人民共和国保险法》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于承办大病保险的保险公司根据保险监管要求退出大病保险业务的行为。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司总公司及其分支机构。

　　第三条 保险公司退出大病保险业务应当遵循保护被保险人合法权益、尊重合同、平稳过渡的原则。

　　第四条 中国保监会负责保险公司总公司退出大病保险业务的监督和管理。

　　保监局负责辖区内保险公司分支机构退出大病保险业务的监督和管理。

　　第五条 除专业健康险公司外，保险公司有下列情形之一的，保险监管机构暂不再将该总公司及其分支机构列入大病保险资质名单：

　　(一)注册资本低于人民币20亿元且净资产低于人民币50亿元;

　　(二)核心偿付能力充足率低于50%，或综合偿付能力充足率低于100%。

　　第六条 保险公司总公司有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将该总公司及其分支机构列入资质名单：

　　(一)因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司，下同)大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的;

　　(二)一年内有3家次以上省级分公司不再被列入资质名单的;

　　(三)大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的;

　　(四)在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标，泄露招标人提供的参保人员信息;或者指使、同意其分支机构的上述行为;

　　(五)承办大病保险过程中，以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费等;给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益;或者同意、指使其分支机构的上述行为;

　　(六)发生专职服务队伍严重不足、理赔服务质量低下、泄露被保险人信息或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况;

　　(七)在大病保险合同期间内单方中途退出。

　　第七条 保险公司省级分公司有下列情形之一的，保监局三年内不再将其列入大病保险资质名单：

　　(一)因大病保险业务受到行政处罚的或者一年内其分支机构因大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的;

　　(二)出现本办法第六条第(三)项至第(七)项的情形。

　　第八条 保险公司在暂不被列入大病保险资质名单期间，不得承办新的大病保险项目。

　　第九条 正在经营具体大病保险项目的保险公司出现第六条第(三)至(六)项规定，或者因该项目受到行政处罚的，保险监管机构可令其在当前保险年度结束后退出该项目且三年内不得承办该项目。

　　第十条 已中标大病保险项目但还未签订保险协议的保险公司，由于其总公司或省级分公司出现本办法第六条第(三)、(四)项所列情形，当地保监局可责令该保险公司不得与招标方签订保险协议，三年内不得承办大病保险，保监局可协助当地政府有关部门重新进行招标或按原招标结果由其他公司递补。

　　第十一条 经营大病保险项目期间，因保险公司原因无法继续经营或继续经营将对大病保险业务造成严重后果时，当地保监局协商政府有关部门后，应及时指定其他保险公司予以代管，并要求原保险公司在当前保险年度结束后退出该项目，且三年内不得承办该项目。

　　第十二条 有关大病保险资质名单变动的情况，各保险公司可在保监会及保监局网站上查询;保险监管部门要求保险公司在保单年度末退出大病保险项目的决定，应当以书面通知形式作出，并同时函告与该保险公司签订大病保险协议的当地政府有关部门。

　　第十三条 保监会或保监局要求保险公司退出大病保险项目的，应协助当地政府有关部门选择其他有资质的保险公司承接原大病保险合作协议。

　　第十四条 保险公司应按大病保险合作协议履行相应责任义务，不得拖赔、惜赔或降低服务质量，在合作协议期间结束时,应配合新承办的保险公司做好交接工作，做好材料、信息移交，保费结算、服务对接等工作，形成相关记录或报告，并经各方签署确认。

　　第十五条 保险公司承办大病保险业务，除本办法规定外，不得单方退出。

　　大病保险合同双方协议解除保险合同不适用本办法。但保险公司应根据合同相关约定做好退出衔接工作，严禁损害被保险人合法权益。

　　第十六条 保险公司与当地政府有关部门签订大病保险合同时，可将本办法规定的退出情形作为解除协议的适用条款，约定退出的具体流程，并在退出时遵照执行。

　　第十七条 本办法自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。