哈政办规[2022]9号 哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

哈政办规〔2022〕9号               2022-06-30

各区、县(市)人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

　　经市政府同意，现将《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

哈尔滨市人民政府办公厅

2022年6月30日

哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黑政办规〔2021〕44号)精神，结合实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，权利义务相对等，坚持保障基本、统筹共济，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同步改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　二、主要措施

　　(一)明确门诊共济保障机制覆盖范围。9.5%缴费的参保人员及6.5%缴费的退休人员直接享受门诊共济保障，其他人员可按照规定变更缴费比例至9.5%后享受门诊共济保障。

　　(二)建立普通门诊费用统筹保障机制。参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用，起付线以上最高支付限额以下部分由统筹基金按比例予以支付。科学设定年度起付标准，在职人员一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按照医疗机构级别相应提高5个百分点，年度最高支付限额不低于3000元，计入职工基本医疗保险年度最高支付限额之内。已办理长期异地居住和临时外出的备案人员，按照异地就医管理规定，在异地定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医药费用，可按照上述支付标准直接结算。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，按一定比例予以支付，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　(三)改进个人账户计入办法。统筹基金和个人账户结构调整后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在职职工个人账户原则按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%左右。

　　(四)规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时可支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(五)加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。不断完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。

　　(六)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按照人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按照病种或疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按照项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　三、组织实施

　　(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。医保、财政、卫生健康等相关部门要形成有效的统筹协调机制，细致谋划、稳妥推进，抓好落实。

　　(二)精心推动实施。加快推进医保信息系统改造、经办业务准备等相关工作。加强对各区县(市)、各业务部门、各定点医药机构的工作指导和政策培训。政策实施后，按照国家、省规定，结合我市实际，由市医疗保障局适时调整各项待遇标准并报市政府批准后实施。

　　(三)注重宣传引导。创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。广泛宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　本实施方案自2023年1月1日施行，有效期5年。

《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》解读

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，市政府办公厅印发了《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》(以下简称《实施方案》)。现解读如下：

　　一、制定背景

　　按照国家要求，推动职工医保门诊保障由个人积累式(个人账户)保障模式转向社会互助共济(医保报销)保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

　　二、制定依据

　　主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黑政办规〔2021〕44号)，并结合我市实际制定了《实施方案》。

　　三、《实施方案》主要内容

　　(一)覆盖范围。按照省“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”要求，对已建立个人账户9.5%缴费的参保人员及6.5%缴费的退休人员直接享受门诊待遇，其他人员可按规定变更缴费比例至9.5%后享受门诊共济保障。

　　(二)待遇保障标准。一是科学设定年度起付标准;二是在职人员报销比例为一级及以下基层医疗机构70%、二级60%、三级50%，退休人员相应提高5个百分点;三是最高支付限额不低于3000元。

　　(三)改革个人账户计入标准。一是在职职工个人缴费2%部分仍计入本人个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费不再按比例划入，全部计入统筹基金;二是退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%左右。

　　(四)拓宽和规范个人账户使用范围。一是个人账户资金可用于支付参保人本人及其家庭成员(配偶、父母、子女)在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用。二是可支付家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费。三是可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。四是规范个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等费用。

　　(五)加强监督管理。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　(六)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　解读机构：哈尔滨市医疗保障局待遇保障处，电话：87153546。