​​​​​​​津政办规[2021]16号 天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的通知

天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的通知

津政办规[2021]16号        2021-12-31

各区人民政府，市政府各委、办、局：

　　经市人民政府同意，现将《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法》印发给你们，请照此执行。

天津市人民政府办公厅

2021年12月31日

关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法

　　为进一步健全完善本市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)门诊共济保障制度，巩固互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊医疗保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，制定本实施办法。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实市委十一届历次全会要求，坚持以人民为中心，通过改革职工医保个人账户、提高门诊医疗保障水平、规范个人账户使用范围等方式，健全门诊共济保障功能，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，提高医保基金保障能力和使用效率，推进职工医保制度更加公平、更可持续。

　　(二)基本原则。坚持保障基本，结合实际合理确定门诊保障待遇，维护基本医疗保障需求;坚持平稳过渡，做好存量政策向改革举措的平稳过渡，确保改革前后待遇顺畅衔接;坚持协同联动，做好改进个人账户和加强门诊共济保障之间机制转化、系统集成，同步完善城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊保障机制。

　　二、主要措施

　　(三)改革个人账户计入办法。按照统账结合模式(单位缴费10%、个人缴费2%)参保的在职人员，职工医保个人账户由个人缴纳的职工医保费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金;按照统账结合模式参保的退休人员个人账户继续由职工医保统筹基金按定额划入，具体标准为不满70周岁40元/月、70周岁以上50元/月、建国前老工人60元/月。

　　(四)动态调整门(急)诊起付标准。职工医保在职人员门(急)诊起付标准，按照上一年度公布的本市职工年平均工资的1%左右确定;继续实行向退休人员倾斜的政策，不满70周岁和70周岁以上退休人员的门(急)诊起付标准，分别较在职人员降低100元和150元。职工医保和居民医保参保人员当年政策范围内门(急)诊费用未超过起付标准的，次年不再调整起付标准。2022年在职人员、不满70周岁和70周岁以上退休人员的门(急)诊起付标准继续为800元、700元和650元;以后年度，由市医保局会同市财政局按年度确定，报市人民政府批准后发布。

　　(五)提高门(急)诊最高支付限额。自2022年1月1日起职工医保门(急)诊最高支付限额调整为9000元。其中，起付标准至5500元(含)的部分，支付比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%;超过5500元至最高支付限额以下的部分，支付比例为55%。

　　职工医保和居民医保参保人员在定点零售药店因门(急)诊、门诊慢特病(门诊慢性病、特殊疾病)购药，起付标准、支付比例和最高支付限额按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。

　　(六)规范个人账户使用范围。自2022年1月1日起，职工医保个人账户不再实施注资管理，除主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内由个人负担的费用外，可以用于支付在定点医疗机构就医或定点零售药店购药所发生的且由个人负担的费用。自2022年7月1日起，还可以用于支付参保人员本人在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，其在本市参保的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加本市居民医保、长期护理保险等的个人缴费;在外地参保的配偶、父母、子女依据参保人员本人申请可参照上述规定执行。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(七)加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强预算执行监督。加强对个人账户使用、结算等环节审核，做好运行监测和收支信息统计分析。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。加快推进异地就医门诊费用直接结算工作，稳步扩大联通地区、机构和结算服务范围。加快推动基层医疗服务体系建设，巩固完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

　　(八)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。全面推行区域点数法总额预算管理下的门诊按人头付费和住院按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制。按照国家要求，动态调整医保药品目录，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　三、组织实施

　　(九)加强组织协调。健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强，社会关注高。本市各级医保、财政、人社、卫生健康、税务等部门要建立协调机制，切实加强组织协调，强化部门协同，抓好工作落实，确保医疗保障制度改革目标任务按期完成。

　　(十)精心推动实施。各有关部门要健全积极稳妥的改革推进机制，进一步细化工作措施，统筹政策衔接，压实工作责任，周密部署推动;要建立工作督导机制，合理确定改革节奏，督导工作进度，确保改革举措落实到位和待遇兑现到位;要及时开展阶段性总结评估，分析改革效果，解决运行中存在的问题。改革工作中遇有重大事项要及时向市人民政府报告。

　　(十一)注重宣传引导。各有关部门要运用广播电视、报刊网络等媒体，加强政策正面解读，持续正向发声，讲清改革安排和政策效用。针对群众关心关注的热点问题，积极回应社会关切，充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，构建群策群力的良好社会氛围。

　　本办法自2022年1月1日起施行，有效期5年。

天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的政策解读

　　一、印发《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法》(以下简称《办法》)政策背景是什么?

　　我市职工医保从2001年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。与此同时，我市还建立了普通门诊统筹制度，保障门诊小病费用报销。随着医保制度改革不断发展，运行多年来，个人账户存在的保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显且大量结余，存在不法分子实施欺诈骗保现象的局限性也逐步凸显。今年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等五方面重点改革措施。为贯彻落实国家文件要求，有效破解当前个人账户局限性问题，并统筹提高职工医保保障待遇，制定了《办法》。

　　二、当前我市职工医保个人账户的计入办法是什么?本次改革有什么主要做了哪些改革安排?

　　当前，我市职工医保参保缴费模式分为大病统筹(单位或个人缴费8%)和统账结合(单位10%、个人2%)两种模式，两者都可以享受门诊、门特、住院报销待遇，只不过统账结合模式建立个人账户，大病统筹模式不建立。目前，我市统账结合参保模式下在职人员个人缴费部分(2%比例)已全部划入个人账户，单位缴费部分(10%比例)，45周岁以下、以上分别按照0.8%、1.2%比例划入个人账户。退休人员具体标准为不满70周岁40元/月、70周岁(含)以上50元/月、建国前老工人60元/月。

　　按照国家文件要求，取消单位缴费部分划入个人账户，全部进入统筹基金，也就是，不再从单位缴费部分(10%比例)中，对45周岁以下、以上分别按照0.8%、1.2%比例划入个人账户。自2009年起，我市退休人员个人账户已实行定额划入，符合国家文件定额划拨及标准要求，继续按现行政策执行。

　　三、改革个人账户计入办法后，对职工医保门诊保障待遇有什么影响吗?

　　国家文件明确要求，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。为此，改革职工医保个人账户计入办法后，主要是将职工医保门(急)诊最高支付限额，由现行的7500元提高到9000元。其中，7500元(含)以下的部分，支付比例继续按现行标准执行，即，起付线至5500元(含)部分，在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%，5500元至7500元(含)部分，在各级别医院统一为55%;超过7500元至9000元(含)以下的部分，支付比例在一、二、三级医院统一为55%。同时，同步完善药店报销政策，参保人员在定点零售药店购药按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。

　　四、职工医保门诊起付线以后将如何调整?

　　目前，我市职工医保门诊起付线在职人员、70周岁以下和70周岁(含)以上退休人员的门(急)诊起付标准分别为800元、700元和650元，远低于北京、上海。本次改革，对职工医保起付标准按照上一年度所公布职工年均工资的1%确定，并适度向退休人员倾斜。2020年度全市职工年均工资81324元，按照年均增速约6%测算，2022年起付标准为800元左右，2022年改革当年不会增加门诊起付线，自2023年起，每年提高起付标准50元左右。这项政策，实现职工医保起付标准与经济社会发展水平挂钩，符合国家改革方向。同时，建立动态调整机制，发挥起付标准报销“第一关”作用，引导门诊合理医疗消费，防止欺诈骗保。

　　五、个人账户使用范围是什么?

　　为盘活个人账户减少基金贬值等压力，经市政府批准，2016年10月起，我市将个人账户70%注入本人医保卡金融账户，可以取现用于购买商保等费用。同时，个人账户仅能用于本人政策范围内个人负担费用，无法家庭共济。按照国家文件要求，重点做两项改革：第一，规范使用渠道。对职工医保个人账户不再实施注资管理，全部实行封闭管理。第二，建立共济机制。个人账户可以用于本人及家属(配偶、父母、子女)在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加本市居民医保、长期护理保险等的个人缴费。需要说明的是，家庭共济指的是个人账户资金在家属成员间共济使用，并不是共用医保卡。考虑系统改造难度较大，分阶段落实相关政策措施，其中，2022年1月1日起，实现参保人员本人相关政策要求，自2022年7月1日起，实现家庭共济功能。

共济使用个人账户不是“共用社保卡”

　　个人账户资金是现金补贴吗?个人账户资金还能取现使用吗?共济使用个人账户是“共用社保卡”“共用门诊报销额度”吗?个人账户改革后百姓医保待遇会不会受到影响?近期，市政府办公厅印发《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法》，自2022年起实施个人账户改革，统筹提高门诊报销待遇。针对群众关心的热点问题，市医保局作出解读。

　　要点1 个人账户资金不是“现金补贴”

　　目前，按照统账结合模式(单位缴费比例10%、个人缴费比例2%)参保的在职人员和退休人员建立个人账户。其中，在职人员每月个人缴费全部划入个人账户，不满70周岁、70周岁以上退休人员以及中华人民共和国成立前老工人分别按照每月40元、50元、60元标准划入个人账户。举例，小张每月医保缴费基数5000元，每月个人账户记账100元(5000元×2%);李大爷65岁，已退休不再缴纳职工基本医保费，每月个人账户记账40元，全年480元。按照大病统筹模式(单位或是个人缴费比例8%)参保人员不建立个人账户。

　　个人账户资金是医疗保障基金的重要组成部分，是用于支付参保人员看病就医个人负担部分医疗费用的资金，并不是“现金补贴”，也不是“门诊报销额度”(9000元)。

　　要点2 今年起个人账户资金不能取现

　　改革前，为盘活个人账户减少基金贬值压力，经市政府批准，2016年10月起，我市将个人账户资金的70%(异地安置人员为100%)打入本人社保卡金融账户，即银行卡，用于取现购买商业保险等费用。打入银行卡金额一般是在每月28日到账。举例，小张每月个人账户记账100元，每月打入银行卡金额为70元;李大爷每月个人账户记账40元，每月打入银行卡金额为28元。

　　改革后，自2022年起，个人账户资金不再打入银行卡，而是记入本人个人账户台账用于看病就医使用，即，每月28日不再有银行卡到账记录。历史年度已经打入本人银行卡的个人账户资金，可以继续取现使用。同时，2022年1月之前因银行卡“未激活”等原因，未成功发放的账户资金，待银行卡激活后，仍会正常发放。不打入银行卡的个人账户资金，只是更换了用途，并不会减少或减损，参保人员医保权益将得到有效保障。

　　要点3 个人账户可买医保报销范围外自费药

　　改革前，我市个人账户不能用于支付医保报销范围外的自费药品、检查费用，也不能用于购买医疗器械、医用耗材。

　　改革后，扩大个人账户使用范围，除主要用于在定点医疗机构或定点零售药店看病购药发生的医保报销范围内个人负担的费用外，还可以用于购买医保报销范围外的自费药品、医疗器械、医用耗材的费用，便捷参保人员就医购药。

　　要点4 参保人员看病就医还得用本人社保卡

　　改革前，个人账户仅能用于本人在看病就医中使用，不能在家庭间共济使用，个人账户累积较多，使用效能不高。

　　改革后，自2022年7月起，个人账户可以在家庭成员间共济使用，即，可以用于支付本人的配偶、父母、子女在医院看病就医，或在药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用等。不过，家庭成员间共济使用个人账户，并不是“家庭共用社保卡”或是“家庭共用门诊报销额度”。参保人员看病就医还得使用本人社保卡，不得冒用家属社保卡，避免盗用、冒用社保卡，构成欺诈骗保。

　　目前，我市正在全力开发医保信息系统，支撑政策落地。初步考虑，由本人自行绑定或解绑父母、子女、配偶。在开通线下渠道的基础上，将及时开通线上渠道，让数据多跑路、百姓少跑腿。具体操作办法将适时向社会发布。

　　要点5 将大幅提高门(急)诊报销待遇

　　改革前，我市按照统账结合模式(单位缴费比例10%、个人缴费比例2%)单位缴费(10%比例)部分，根据45周岁以下、45周岁以上分别按照0.8%、1.2%比例划入个人账户。职工医保门(急)诊报销限额为7500元。

　　改革后，取消单位缴费部分划入个人账户，全部进入医保统筹基金，主要用于统筹提高门诊报销待遇，即，职工医保门(急)诊报销限额调整为9000元，提高了1500元。起付标准至5500元部分，报销比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%;5500元至9000元部分，报销比例在各级别医院统一为55%。